临床问题
无症状、不改变宫腔形态的肌壁间或浆膜下子宫肌瘤患者，在体外受精（in vitro fertilization，IVF）前行肌瘤剔除术，与直接进入IVF相比，能否提高活产或减少流产，并带来可接受的手术和产科风险？
无症状、不压迫宫腔的肌壁间或浆膜下肌瘤，IVF前肌瘤剔除术能否提高活产尚无高质量证据；应根据肌瘤大小、位置、数量、距内膜距离、症状、增长情况、既往失败及手术和延期代价共同决定。
本结论不适用于黏膜下肌瘤或已经改变宫腔轮廓的肌瘤。宫腔受压与否是重要分界，但不是唯一因素；巨大肌瘤、明显症状或疑似恶性需要按相应诊疗问题处理。
与IVF结局相关部分观察研究提示
切除后提高活产尚未可靠证明
无症状、不变形通常不常规手术
关键证据：存在相关性，干预获益未确定
2024年系统评价提示，小于3厘米的肌壁间肌瘤也可能与较低持续妊娠或活产相关；但纳入研究均为观察性。更关键的是，肌瘤剔除与保留肌瘤相比，临床妊娠没有显著差异，不能由“有肌瘤者结局较差”直接推断“手术可以逆转风险”。
OR 1.10肌瘤剔除与保留的临床妊娠比较
结果
未见明确提高95% CI 0.77～1.59
指南与临床边界
- ASRM：一般不建议无症状、非宫腔变形肌瘤患者仅为改善妊娠结局而行肌瘤剔除。
- 需要重新分类：以阴道超声、三维超声或必要时宫腔灌注超声确认是否真正不影响内膜轮廓。
- 可以讨论手术：肌瘤显著扭曲盆腔、妨碍取卵通路，体积较大或靠近内膜，伴月经过多、贫血、疼痛压迫，快速增长或存在诊断疑问。
- 反复失败：排除胚胎、移植和其他宫腔因素后可个体讨论，但缺少能确定获益的随机试验和统一大小阈值。
为什么“多大必须切”没有简单答案？
- 直径相同的肌瘤可因FIGO类型、距内膜距离和数量不同而产生不同影响。
- 较大肌瘤更常被选择手术，观察研究存在适应证混杂。
- 手术后需要等待子宫瘢痕愈合，时间损失对高龄患者可能抵消潜在收益。
- 近期非随机荟萃分析出现手术获益信号，但选择偏倚和肌瘤描述不一致，尚不足以改写常规推荐。
它是什么，为什么会被推荐？
子宫肌瘤是常见的良性肿瘤。长进宫腔或压迫宫腔的肌瘤更可能影响胚胎着床；但有些肌瘤位于子宫肌层或外侧，并没有改变宫腔形态。看到“肿块”后先切除很直观，却不一定能改善IVF结局。
切除能增加最终生下孩子的机会吗？
对无症状、没有影响宫腔形态的肌瘤，目前没有高质量证据证明IVF前常规切除能提高活产。部分研究发现有肌瘤的人成功率较低，但比较手术与不手术时并未得到确定获益。
可能的风险和代价
- 手术可能出血、感染或形成粘连；
- 需要等待子宫愈合，可能延迟数月；
- 肌瘤以后可能再次生长；
- 较深的子宫切口可能影响孕期管理和分娩方式；
- 没有获益的人承担了手术和生育时间损失。
哪些特殊情况需要单独讨论？
肌瘤已经压迫宫腔、体积很大或位置妨碍取卵，造成月经过多、贫血、疼痛压迫，快速增大或影像不典型时，应重新讨论手术。多次移植失败后也可个体评估，但不能承诺切除一定解决失败。
本期术语与缩写释义
首次出现写出中英文全称
IVFIn Vitro Fertilization；体外受精
ASRMAmerican Society for Reproductive Medicine；美国生殖医学学会
肌壁间肌瘤主要位于子宫肌层内的肌瘤
浆膜下肌瘤主要向子宫外侧生长的肌瘤
宫腔变形肌瘤压迫或突出内膜轮廓，改变宫腔形态
FIGO分型International Federation of Gynecology and Obstetrics；国际妇产科联盟制定的肌瘤位置类型
OROdds Ratio；比值比
CIConfidence Interval；置信区间